首次对连续参保给出激励政策、放开放宽参保户籍限制、进一步扩展职工医保个人账户共济范围……我国首个基本医保参保长效机制来了。国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)8月1日公布。参保长效机制有哪些“硬举措”？将给参保人带来哪些“医保红利”？国家医保局有关负责人介绍，此次新政可以概括为3项“两个”，即“两个放开放宽”“两个激励机制”“两个等待期”。
“两个放开放宽”
“两个放宽”是《指导意见》的重要亮点。国家医疗保障局副局长黄华波表示，近年来，国家医保局积极推动，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。目前，只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制，此次《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，也是积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新成效。
“职工医保个人账户共济”指个人账户里的钱可以供家人用。《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。一方面共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大。计划分两步走，第一步是今年年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步明年加快推进跨省共济。需要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。
“两个激励机制”
“为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。”国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东说。
据樊卫东介绍，在激励措施方面，有连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。如当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
据介绍，各地可根据当地情况适当提高奖励额度，两项激励机制累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。如一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计为48万元。
“激励机制聚焦大病保险，兼顾了基本医保的公平和效率。”中国医学科学院医学信息研究所副研究员郭珉江认为，通过设立激励机制对大病等高费用负担进行补偿，促进公众连续参保。
“两个等待期”
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
国家医保局有关负责人表示，如果不采取必要的约束措施，在生病时才参保缴费并且马上享受待遇，这对其他参保群众来说是不公平的。
为了维护参保人利益，参保人员可以通过缴费方式修复变动待遇等待期，但不能修复固定待遇等待期。
值得注意的是，此次医保参保长效机制中的政策均是从2024年缴费参加2025年基本医保算起，不受此前参保缴费情况的影响。
让医保基金真正用于群众看病买药、减轻就医负担是医保政策的“最终靶点”，世界最大的基本医疗保障网正不断织牢织密。
北京商报综合报道
